名字：（漢字）
（ローマ字）
名前：（漢字）
メールアドレス：
ご住所：（漢字）
郵便番号：
国：
電話番号（自宅）：
もし、こちらから 電話をしなければならに場合、いつが良いですか。（自分の時間帯を使ってください。）
何曜日：
何時：
希望の初日と期間
期間：
５泊 ６泊 ７泊 ８泊 ９泊 １０泊
第１希望：
２００８ ２００９ 年
月
日
母国語は 何ですか。
年齢と性別
１５歳未満 １５ー１７歳 １８ー２４歳 ２５ー３４歳 ３５ー４９歳 ５０ー６４歳 ６５歳以上
性別は？
女 男
１人で参加しますか。
どなたと一緒に参加するつもりですか。 （各人申し込み書にご記入ください。）
参加人数
私だけ もう１人 もう２人
どなたですか。
名前１：
あなたとの関係：
友達 連れあい 私の子供 私の親 その他
性別：
名前２：
あなたの英語の能力は どうですか。 ０級 ＝ 初学者（全然できません）(complete beginner) １級 ＝ 駆け出し（少しできます）(near-beginner) ２級 ＝ 中級前 (pre-intermediate) ３級 ＝ 中級 (intermediate) ４級 ＝ 中級後 (post-intermediate) ５級 ＝ 上級 (advanced)
読み書き
０級 ０級 ０級 ０級 ０級 ０級
聴解、会話
たぬきハウスのことは、どこで 聞きましたか。 一つ選んで、右で詳しく教えてください（代理店や名鑑の名前）。
友達 パンフレット 代理店 新聞や雑誌の広告 Study Abroad Links 別なインターネットの名鑑
Google/Yahoo というサーチエンジン Lycos というサーチエンジン Goo というサーチエンジン ほかのサーチエンジン その他
詳しく教えてください：
歴史のある所 楽しい観光地 博物館や美術館 買いものすること
料理 田舎 劇場や音楽 スポーツ
その他：
どんな英語の勉強を希望しますか。 一般的な英語 旅行の英語 ビジネスの英語 その他：
他に 質問やコメントやリクエストがありますか。